17
Feb 2019

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Modele de compte rendu radiologique

Modele de compte rendu radiologique

Dr Wilcox est un radiologue interventionnel, East Texas radiologie consultants, Athènes, TX. . Le libellé du rapport devrait tenir compte du niveau attendu de connaissances et d`expertise du référent. Un spécialiste peut être plus familier avec certaines abréviations médicales qu`un référent en dehors de ce domaine spécialisé particulier. Il convient d`éviter de longues descriptions de l`intérêt limité pour le référent. Les abréviations ne doivent être utilisées que lorsqu`il est clair que le référent sera familier avec la terminologie pertinente. Si l`examen révèle une anomalie nécessitant une évaluation ou un traitement urgent, le radiologue a le devoir de le communiquer au médecin référent. La date, l`heure et la personne notifiées et les moyens de notification doivent être clairement énoncés dans le rapport (idéalement au début ou à la fin du rapport, plutôt que dans le corps du rapport). Les rapports de radiologie conventionnels sont stockés sous forme de texte libre, de sorte que l`information est piégée dans la langue du rapport, ce qui rend difficile de trouver des détails spécifiques sans lire le texte entier.

Dans les rapports structurés (SR), les informations sont normalisées et présentées dans un format clair et organisé, en suivant les attributs de chaque recherche (taille, emplacement, etc.) et en invitant le radiologue à remplir tous les champs requis. Il a été suggéré que SR est plus efficace dans le temps que la dictée, facilite la facturation automatisée et l`entrée de commande, et soutient l`analyse pour la recherche et le soutien à la décision [7]. SR a également été suggéré d`améliorer la communication des résultats de radiologie [4, 8] et permet la récupération des données par des méthodes automatisées ou semi-automatisées à des fins de comparaison, d`audit et de recherche. Les cadres techniques pour les SR sont potentiellement complexes et l`ESR s`engagera à fournir d`autres orientations dans les documents futurs. Le rapport peut donner des suggestions pour d`autres mesures à prendre, par exemple la saisine d`une opinion spécialisée urgente. Plus communément, des conseils seront donnés sur d`autres investigations qui affineront le diagnostic. Ces suggestions doivent être examinées attentivement et ne pas exposer le patient à d`autres investigations inutiles. La section des constatations énumère les observations et les constatations du radiologue concernant chaque zone du corps examinée dans l`étude d`imagerie. Le radiologue indique si chaque zone a été jugée normale, anormale ou potentiellement anormale. Parfois, une zone du corps est incluse et peut être évaluée à l`aide des images, mais n`est pas discutée.

Cette situation signifie généralement que le radiologue n`a pas trouvé la zone remarquable pour le commentaire. Le format de rapport scientifique est un choix pratique pour le rapport de radiologie. 11 ce format est utilisé par les grandes revues scientifiques, est familier à la plupart des médecins, et suit le schéma général recommandé par l`American College of radiologie (ACR). 12 elle soutient également l`idée que l`étude radiologique est un «test scientifique». Le tableau 2 présente une comparaison côte à côte entre le format du rapport scientifique et un format de rapport de radiologie correspondant. De nombreux patients aujourd`hui peuvent accéder à leurs dossiers de santé, y compris les rapports de radiologie, électroniquement en ligne. L`accès électronique aux dossiers de santé permet aux patients de prendre des décisions plus éclairées en matière de santé en partenariat avec leurs médecins. En outre, les patients sont habilités à partager électroniquement des rapports de radiologie avec d`autres prestataires médicaux. Un tel accès accroît potentiellement la sécurité, la qualité et l`efficacité des soins aux patients. La section technique décrit comment l`étude d`imagerie a été réalisée, y compris si un matériau de contraste a été utilisé ou non. Parce qu`il est utilisé à des fins de documentation, cette section n`est généralement pas utile pour le patient ou le médecin référent. Il peut être très utile à un radiologue pour diriger la performance d`un examen futur.

La clé d`un rapport de radiologie clair et concis qui fournira une communication fiable de haute qualité est un format cohérent.